Superior Health PlanCopagos
Los copagos para servicios de atención médica o medicamentos con receta se pagan al proveedor a la hora de recibir el servicio. No hay copagos para la atención preventiva, como los exámenes preventivos para niños o las vacunas.
Los copagos para la familia aparecen en la tarjeta de identificación de su hijo. Presente la tarjeta de identificación cuando su hijo reciba servicios o le surtan una receta. Esta tabla muestra los copagos que puede esperar según su nivel de ingresos.
| Incrementos a partir del l ero de Marzo del 2011. | Incrementos a partir del l ero de Marzo del 2012. | |
| Pago de inscripción (12 meses periodo de inscripción : | Costo | Costo |
| Nivel Federal de Pobreza 150% o menos | $0 | $0 |
| Nivel Federal de Pobreza 151% – 185% | $35 | $35 |
| Nivel Federal de Pobreza 186% – 200% | $50 | $50 |
| Copago (Por visita): | ||
| Totalmente o debajo del 100% del Nivel Federal de Pobreza |
Costo | Costo |
|
Visitas al Consultorio |
$3 | $3 |
|
Visitas No-Urgentes a la Sala de Emergencias |
$3 | $3 |
| Medicamentos Genéricos con Recetados | $0 | $0 |
| Medicamentos de Marca con Recetados | $3 | $3 |
|
Hospitalización como paciente interno |
$10 | |
|
Límite total de pagos por año |
1.25% del ingreso familiar | 5% del ingreso familiar |
|
101%-150% del Nivel Federal de Pobreza |
Costo | Costo |
|
Visitas al Consultorio |
$5 | $5 |
|
Visitas No-Urgentes a la Sala de Emergencias |
$5 | $5 |
|
Medicamentos Genéricos Recetados |
$0 | $0 |
|
Medicamentos de Marca Recetados |
$5 | $5 |
|
Hospitalización como paciente interno (por admisión) |
$25 | $35 |
|
Límite total de pagos por año |
1.25% del ingreso familiar | 5% del ingreso familiar |
|
151%-185% del Nivel Federal de Pobreza |
Costo | Costo |
|
Visitas al Consultorio |
$7 | $20 |
|
Visitas No-Urgentes a la Sala de Emergencias |
$50 | $75 |
|
Medicamentos Genéricos Recetados |
$8 | $10 |
|
Medicamentos de Marca Recetados |
$25 | $35 |
|
Hospitalización como paciente interno (por admisión) |
$50 | $75 |
|
Límite total de pagos por año |
2.5% del ingreso familiar | 5% del ingreso familiar |
|
186%-200% del Nivel Federal de Pobreza |
Costo | Costo |
|
Visitas al Consultorio |
$16 | $25 |
|
Visitas No-Urgentes a la Sala de Emergencias |
$50 | $75 |
|
Medicamentos Genéricos Recetados |
$8 | $10 |
|
Medicamentos de Marca Recetados |
$25 | $35 |
|
Hospitalización como paciente interno (por admisión) |
$100 | $125 |
|
Límite total de pagos por año |
2.5% del ingreso familiar | 5% del ingreso familiar |
*The federal poverty level (FPL) refers to income guidelines established annually by the federal government.
**Per 12-month term of coverage.
Límites de participación en los costos de CHIP
La Guía para Miembros que usted recibió al inscribirse en CHIP tiene una hoja que se puede recortar para llevar la cuenta de sus gastos de CHIP. Al llevar la cuenta de gastos en la hoja, podrá asegurarse de no sobrepasar su límite de participación en los costos. La carta de bienvenida en el paquete de inscripción le explica cuánto tiene que gastar antes de enviar la forma a CHIP. Si pierde la carta de bienvenida, por favor, llame a CHIP al 1-800-647-6558. Ellos le dirán cuánto es su límite anual de participación en los costos.
Cuando alcance el límite anual de participación en los costos, por favor, envíe la forma a CHIP. Ellos avisarán al Plan de Salud de Superior y enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro a su hijo. La nueva tarjeta mostrará que, por el resto del periodo de inscripción, no se debe ningún copago cuando su hijo reciba servicios.